以下是我们所知道的。

2016年9月,一名72岁的前澳大利亚国家足球队队员遭遇了极其痛苦的死亡,原因是他的氧气供应不知怎么连接到了他的导尿管上。氧气充满了他的膀胱,直到它破裂,然后气体膨胀了他的腹部以至于他的隔膜被推高导致他的肺衰竭。流向心脏的血液也被阻断了。

我们不知道的是这是怎么发生的。

有人推测,这是系统问题造成的。例如,导尿管和氧气管的连接设计可能是相似的,容易混淆。

虽然这是一个简单的解释,可能会减少人为错误的程度,但我不相信。导尿管和氧气管的连接方式是完全不同的。导尿管的末端是一个直径相对较宽的女性连接,以容纳通向引流袋的管道的男性末端。请参阅下面的图。

尿管

给氧管通常是一个组合管和鼻尖作为一个单一的单位。请参阅下面的图。

oxygen-tubing

考虑到不相容的导管,很难想象氧气是如何被老年患者连接到导尿管上的。然而,任何医院的工作人员认为氧气应该通过膀胱输送,这也是不可思议的。

验尸官的调查还在进行中,一账户一位护士回忆说,她看到绿色氧气管和棕色导管之间有一个白色接头,但她不知道那是什么,也没有意识到它的含义。

根据另一个文章,医院工作人员告诉警察,据称有些糊涂的病人可能是自己把氧气连接到尿管上的。我对此嗤之以鼻,直到我做了文献搜索。虽然我以前从未听说过这样的复杂情况《斯堪的纳维亚泌尿和肾脏学杂志》报道了两例患者因不慎将导尿管输氧而导致膀胱破裂的病例。

浏览最新消息和更新

这两起病例分别发生在1978年和1999年,患者均为70多岁的男性。一名患者神志不清,另一名患者患有慢性阻塞性肺病。两人都意外地断开了输氧和输尿管,并将输氧连接到膀胱导管上。令人惊讶的是,在一个只接受了观察治疗,另一个接受了剖腹手术并修复了膀胱穿孔后,两名患者都存活了下来。

论文中没有解释这两位老人是如何克服连接输氧管和导尿管的挑战的。

在澳大利亚,这名病人躺在地板上时正在接受氧气,但让他入院的医生作证说,他并没有下令给他输氧。

该案件还涉及电子病历的问题。护士们没有看入院医生的记录。一名实习护士使用注册护士的登录名输入了病人正在吸氧的信息。允许这名学生使用自己的密码登录EMR的注册管理员承认,使用别人的密码的情况经常发生,因为通常没有足够的电脑,而且她没有直接监督这名学生。

当病人入院时,呼吸层没有床位,病人被送到普通医疗单位。

你可能想知道导尿管和氧气管怎么了。在警察或任何调查该事件的人检查它们之前,它们就被“摧毁”了。

调查仍在继续,当验尸官公布他的裁决时,本文将更新。

与此同时,你认为发生了什么?病人是将氧气管连接到导尿管上还是由护理人员来做?

Skeptical Scalpel是一位退休外科医生,曾担任外科系主任和住院医师项目主任多年。他获得了普通外科和外科副专科的董事会认证,并多次获得这两项认证。在过去的六年里,他一直在写博客SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel.他的博客有超过250万的页面浏览量,他在Twitter上有超过15500名粉丝。