这是我们所知道的。

2016年9月,澳大利亚全国足球队的72岁的前成员遭受了一定是一个非常痛苦的死亡,当他的氧气供应有一个以某种方式连接到他的泌尿管导管时。氧气填充了他的膀胱直到它爆裂,然后气体扩大了他的腹部,使他的隔膜被推动,导致他的肺部崩溃。返回他心脏的血液的流动也被阻碍了。

我们不知道的是这可能发生的事情。

有些人推测它是由系统问题引起的。例如,尿道导管和氧气管上的连接的设计可能类似且容易混淆。

虽然这将是一个简单的解释,可能会减少所涉及的人类错误程度,我不买它。用于尿道导管和氧气管的连接类型是完全不同的。尿导管的末端是具有相对宽直径的雌性连接,以容纳导管的凸形端部通向排水袋。见下图。

尿管

氧管管道通常是管和鼻叉作为单个单元的组合。见下图。

氧气管道

考虑到不相容的管道,很难想象氧气如何通过老年患者连接到尿道导管。然而,它也不可思议,任何医院的员工都可以认为氧气应该通过膀胱给出。

在Coroner的调查中,这仍然正在进行中,一个帐户说护士召回看到绿色氧管和棕色导管之间的白色连接器,但表示她不知道她的意义也不知道。

据另一个人说文章,警方被医院人员告诉患者,据称有些困惑的患者可能已经将氧气与他的泌尿管导管联系起来。

我嘲笑出来,直到我做了文学搜索。虽然我以前从未听说过这样的并发症,但是在斯堪的纳维亚泌尿外科杂志中,肾脏的膀胱破裂的两种情况下患者对尿导管的意外地连接到尿导管后。

这两种情况都在1978年和1999年发生,涉及70多岁的男人。一名患者困惑,另一个患者慢性阻塞性肺病。两者都意外地断开了氧气和泌尿管,并且都将氧气供应连接到它们的膀胱导管。令人惊讶的是,在一次观察治疗后,既幸存下来,另一个都有剖腹度和修复膀胱穿孔。

本文还没有如何克服将氧气管连接到泌尿导管的挑战的两名老人。

当他到达地板时,澳大利亚的患者正在接受氧气,但是承认他的医生作证说他没有订购氧气。

案例还涉及电子医疗记录的问题。护士没有看看录取医生的笔记。学生护士使用注册护士登录进入患者在氧气上的信息。允许学生使用她的密码为EMR使用她的密码承认,使用其他人的密码发生,因为计算机通常没有足够的计算机,并且她没有直接监督学生。

当患者被录取时,呼吸楼没有床,患者被送到一般医疗单元。

您可能会想知道尿道导管和氧气管道发生的情况。他们在警察或调查事件的任何人之前“被摧毁”可以检查他们。

调查继续,这篇文章将在验尸官释放他的判决时更新。

与此同时,你觉得发生了什么?患者是否将氧气管连接到他的泌尿导管或由护理人员完成?

持怀疑态度的手术刀是一个退休的外科医生,是一名外科手术部主席和居留计划总监多年。他是普通手术和手术次专业的董事会认证,并在两次重新认证。在过去的六年里,他一直在博客skepticalscalpel.blogspot.com.和推文@skepticscalpel.。他的博客有超过2,500,000页的浏览景观,他在Twitter上有超过15,500名粉丝。