《怀疑的手术刀》,医师周刊的顶级博客作者

一种新的内窥镜“器官保留”方法会改变治疗模式吗?

我说了一个响亮的“不”,这是一篇发表在《华尔街日报》上的题为“不”的评论文章胃肠内窥镜建议结肠镜下抽取粪石或支架置入阻塞物可替代腹腔镜阑尾切除术治疗无并发症的急性阑尾炎。这是基于在中国对不到75名患者进行的少数观察性研究。

内镜逆行阑尾炎治疗(ERAT)包括以下步骤:用500毫升盐水灌肠准备结肠,结肠镜检查,阑尾口炎症可视化,在x射线控制下将导管穿过导丝插入阑尾腔,注射染料描绘解剖结构,盐水冲洗阑尾,使用篮式或球囊导管取出阻塞性粪石,或插入塑料支架以减轻淋巴增生引起的狭窄。见下图。

几乎所有的新手术都是如此,这些精心挑选的患者的成功率非常高,并发症也很少。

最初对该技术的描述要求使用三次“低压”500毫升盐水灌肠作为准备。我无法想象一个腹痛患者在急诊室接受三次灌肠,无论是否低压。

作者试图提出保留阑尾的理由,并引用了几项在某些疾病阑尾切除术后取得良好结果的研究,这值得赞扬。

他讨论了比较抗生素治疗和阑尾切除术在无并发症阑尾炎中的一些古老的荟萃分析。然而,他没有引用2020年2月的报告JAMA手术纸张来自芬兰的研究表明,在大型随机对照试验中,抗生素治疗患者的7年随访显示,最初使用抗生素治疗的患者中有39%最终需要阑尾切除术。2016年的一篇论文吹捧了ERAT对阑尾炎诊断的潜在益处,称“与预期相反,CT、US和腹腔镜的引入并未改变导致不必要阑尾切除术的误诊频率,穿孔频率也没有降低。”这一说法是根据2001年的一篇论文得出的,现在已不再属实。目前阑尾切除术阴性率为2-3%。

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你更愿意选择哪一种诊断方法——20分钟的CT扫描,准确率超过95%,还是三次低压500毫升盐水灌肠和45分钟的麻醉结肠镜检查?

少数关于ERAT的论文淡化了其风险,包括灌肠可能导致的穿孔、向结肠内吹入空气或阑尾内固定、阑尾炎复发和阑尾漏诊癌。

根据回顾在里面BMJ最佳实践,粪便在14-18%的急性阑尾炎患者中发现。这意味着多达80%的ERAT患者可能需要第二次结肠镜检查才能取出支架。

自2012年首次描述该手术以来,随后的论文都推荐了ERAT与腹腔镜阑尾切除术治疗无并发症急性阑尾炎的随机前瞻性试验。据我所知,目前还没有这方面的研究。

ERAT让我想起了以前一次取代腹腔镜阑尾切除术的失败尝试。这一过程被称为NOTES或自然孔口腔镜手术。我博客经胃阑尾切除术20132017.

我所说的笔记也适用于ERAT,只是因为你可以做一些事情并不意味着你应该做。

“怀疑手术刀”是一名退休外科医生,曾担任外科主任和住院医师项目主任多年。他获得了普通外科和外科子专业的董事会认证,并多次获得这两方面的再认证。在过去9年中,他一直在怀疑论者Calpel.blogspot.com和推特作为@怀疑手术刀. 他的博客浏览量超过3700万页,在推特上拥有21000多名追随者。