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内镜下新的“器官保留”方法是否会改变治疗模式?

我说一个响亮的“不”。一篇以上述标题发表于杂志的观点文章胃肠内镜提示结肠镜下粪石摘除或梗阻支架植入术可替代腹腔镜阑尾切除术治疗无并发症急性阑尾炎。这是基于在中国对不到75名患者进行的少量观察性研究。

内镜逆行性阑尾炎治疗[ERAT]包括以下步骤:用500 mL生理盐水灌肠准备结肠,结肠镜检查,观察阑尾孔炎症,在x光控制下将导管通过导丝插入阑尾腔,注射染料来描绘解剖结构,生理盐水灌洗阑尾,用篮状或球囊导管取出阻塞的粪石或置入塑料支架以减轻淋巴样增生引起的狭窄。请参阅下面的图。

与几乎所有的新手术一样,这些精心挑选的病人的成功率非常高,并发症很少。

该技术最初的描述要求使用三种“低压”500ml盐水灌肠作为准备。我无法想象一个腹痛患者接受三种灌肠,低压或非急诊。

作者试图为保留阑尾提出一个理由,并引用了几项在某些疾病切除阑尾后效果良好的研究,这是值得赞扬的。

他讨论了一些比较无并发症阑尾炎的抗生素治疗和阑尾切除术的旧的荟萃分析。然而,他没有提到2020年2月JAMA手术来自芬兰的研究显示,在大型随机对照试验中,对使用抗生素治疗的患者进行的7年随访显示,39%最初使用抗生素治疗的患者最终需要切除阑尾。2016年的一篇论文吹捧了ERAT诊断阑尾炎的好处,他说:“与预期相反,误诊导致不必要的阑尾切除的频率并没有随着CT、US和腹腔镜的引入而改变,穿孔的频率也没有降低。”这一说法是基于2001年的一篇论文,现在已经不正确了。目前阑尾切除术的阴性率是2-3%。

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你会选择哪一种诊断——一个20分钟的准确率超过95%的CT扫描,还是三次500毫升的低压盐水灌肠和45分钟的麻醉结肠镜检查?

关于ERAT的少数论文低估了它的风险,包括可能由灌肠引起的穿孔,向结肠内充气,或阑尾固定,阑尾炎复发,以及阑尾漏诊的癌症。

根据一项审查BMJ最佳实践在美国,14-18%的急性阑尾炎患者出现卵石。这意味着多达80%接受ERAT治疗的患者可能需要第二次结肠镜检查来取出支架。

自从ERAT手术于2012年首次被报道以来,随后的论文都推荐了ERAT与腹腔镜阑尾切除术治疗无并发症急性阑尾炎的随机前瞻性试验。据我所知,目前还没有这样的研究。

ERAT让我想起了之前一次试图取代腹腔镜阑尾切除术的失败尝试。该手术被称为NOTES或自然孔道腔内内窥镜手术。我博客对经胃阑尾切除术持否定态度20132017

我所说的NOTES也适用于ERAT——仅仅因为您可以做某事并不意味着您应该做某事。

skeppel是一名退休外科医生,曾担任外科系主任和住院医师项目主任多年。他在普通外科和一个外科次专业的董事会认证,并已在这两个认证的几次。在过去的九年里,他一直在SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel.他的博客有超过370,000的页面浏览量,他在Twitter上有超过21,000的追随者。