在年龄≥75岁的患者中，降脂在减少心血管事件方面与在年龄<75岁的患者中一样有效。这些来自系统回顾和荟萃分析的结果应该加强指南推荐在老年患者中使用降脂治疗，包括非他汀类药物治疗。
系统回顾和meta分析纳入了6篇文章的数据，包括来自胆固醇治疗临床试验协作meta分析的24项试验，以及Baris Gencer博士(Brigham and Women ' s Hospital, USA)提出的5项个人试验[1,2]。
荟萃分析共纳入了来自29个试验的244,090名患者，其中21,492人(8.8%)年龄在75岁以上。其中，11750例(54.7%)来自他汀类药物试验，6209例(28.9%)来自依折麦布试验，3533例(16.4%)来自PCSK9抑制剂试验。中位随访时间在2.2年到6.0年之间。
结果显示，降低LDL胆固醇每降低1 mmol/L LDL胆固醇，老年患者发生主要血管事件的风险显著改善(n=3,519)，降低26% (RR 0.74;95%可信区间0.61 - -0.89;P=0.0019)，与75岁以下患者的风险降低无统计学意义(RR 0.85;95%可信区间0.78 - -0.92;P交互= 0.37)。在老年患者中，他汀类药物的相对风险无统计学差异(RR 0.82;95% CI 0.73-0.91)和非他汀类药物治疗(RR 0.67;95%可信区间0.47 - -0.95;P交互= 0.64)。老年患者低密度脂蛋白胆固醇降低的好处观察到复合材料的每个组成部分，包括心血管死亡(RR 0.85;95% CI 0.74-0.98)，心肌梗死(RR 0.80;95% CI 0.71-0.90)，卒中(RR 0.73;95% CI 0.61-0.87)，冠状动脉重建(RR 0.80;95%可信区间0.66 - -0.96)。
总之，75岁或以上的患者发现，降脂疗法降低老年患者发生主要心血管事件的风险与降低年轻患者相同，每降低1 mmol/L LDL胆固醇，主要心血管事件减少26%。
- Gencer B等。降低老年受试者低密度脂蛋白胆固醇的疗效:随机对照试验的系统回顾和荟萃分析。13787，虚拟AHA科学会议2020,11月13-17日。
- Gencer B等。老年患者降低LDL胆固醇的有效性和安全性:随机对照试验的系统回顾和荟萃分析柳叶刀，2020年11月9日:S0140-6736(20)32332-1。
这篇文章的结论是基于最近发表在《柳叶刀》上的一项研究，Baris Gencer和他的同事[1]报告了他们对75岁以上患者降低低密度脂蛋白胆固醇的有效性和安全性的荟萃分析。他们汇集了29个随机降脂他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂试验的数据。他们得出结论，在75岁以上的患者中，降低血脂降低心血管事件和死亡的效果与年轻人相同。然而，他们的荟萃分析在方法论上存在缺陷，在支持有意义的临床决策方面是无效的。
合并研究人群、干预、比较和结果[2]具有广泛的异质性。采用随机效应meta分析来考虑明显的异质性是不合适的。可以进行亚组荟萃分析并检验研究特征效应量之间的关系。[3]
复合端点进一步混合了证据。当个体成分对患者具有相似的重要性、发生频率相似、相对风险降低相似时，它们是有意义的。[4]在元分析中并非如此。
此外，荟萃分析结果给出了每降低1mmol /L LDL胆固醇的风险比。这种数值策略经常被应用于这一研究领域。在这种情况下，它会让人产生一种印象，即某些药物可以达到很大的效果。例如，在EWTOPIA[5]和IMPROVE-IT[6]两项ezetimibe试验中，LDL胆固醇的平均降低为0.4 mmol/L——仅在可下载的meta分析补充数据中全面报道。这比在文章中给出的ezetimibe估计的一半还多。这种说明效果的模式有可能误导忙碌的初级保健医生。此外，对于降脂药物(被许可用于预防心血管事件和降低死亡率)，疗效的评估应依赖于临床相关终点，而不是替代终点。[7,8]
没有讨论偏倚风险评估:偏倚风险表中的结论是有问题的。例如，EWTOPIA[5]ezetimibe试验的耗损率为40%。由于非心血管死亡竞争风险，它提前停止了。依折麦布组全因死亡率呈上升趋势。终止试验的委员会成员并非如试验报告所述的那样是独立的，而是与ezetimibe制造商和分销商有财务关系。这些因素将导致高风险。
总之，从荟萃分析中得出的效果评估和准确性并不适用于有鉴赏力的患者和有责任心的临床医生为特定的目标考虑特定的治疗方案时做出的联合知情决策。
资金申报
这一评论没有资金支持。然而，我通过爱丁堡纳皮尔大学图书馆在线服务获得了文献引用的权限，在苏格兰爱丁堡，我刚刚完成了Burdett Trust for Nursing (grant no.)资助的硕士学位。448.
利益冲突申报
没有冲突要宣布。
参考文献
1 Gencer B, Marston NA, Im KA，等。老年患者降低LDL胆固醇的有效性和安全性:随机对照试验的系统回顾和荟萃分析《柳叶刀》2020年;396: 1637 - 43。
(Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions.)美国医师协会J俱乐部1995年;123: A12-3。
3 .作者简介:王志军(1982 -)，男，硕士研究生。10.10.1什么是异构性?参见:Cochrane干预措施系统评价手册6.0版(2019年7月更新)。2019.10.10异质性。
4麦考伊科。了解在临床试验中使用复合终点。West J Erresc Med 2018;19：631-4。
5大内等，佐佐木，新井等。依折麦布降脂试验预防75岁及以上动脉粥样硬化性心血管疾病(EWTOPIA 75):一项随机对照试验。发行量2019;140: 992 - 1003。
6 Cannon CP，Blazing Ma，Giugliano Rp等。急性冠状动脉综合征后ezetimibe添加到他汀类药物治疗。n Engl J Med 2015;372：2387-97。
辩论:替代结果的滑坡效应。Curr对照试验心血管医学2000;1: 76 - 8。
ezetimibe对主要心血管终点的临床疗效和安全性:随机对照试验的系统回顾和meta分析。《公共科学图书馆•综合》2015;10:上皮。