蒙特拉尔的一个女人在3月份举行了卵巢癌的总话题术,而她从麻醉时醒来的那一刻起,肩膀疼痛“就像被刀子刺伤一样。”在讲述此类疼痛后,手术后正常正常,最终将肩膀X射线X射线并注射到可可酮,2个月后发现真正的原因。

拍摄腹部X射线时,发现了30cm [约1英尺]金属牵开器。肩部疼痛是由于牵开器压在隔膜上。需要第二个操作来删除它。

根据CBC新闻故事关于事件,这次发生的医院“推出了调查”。当然,这是医院所做的。

每家医院的标准程序是精心计算在案例开始之前使用的海绵,针和仪器,每当物品被添加到操作场所,以及在案件结束之前的两次。蒙特拉尔医院工作人员显然这样做了。

Québec卫生部长说:“一切都被计算并叙述,以确保没有任何内容留在患者内部,在这种情况下,这是一个不起作用的叙述过程。”

看,“过程”是责备。我不同意。手术中保留对象的主要原因是人为错误 - 特别是计数中的错误。

一种新英格兰医学杂志学习由Gawande等人发现“在进行计数的剩余异物中的许多情况下,88%涉及最终算被错误地认为是正确的。”

保留异物的重大风险因素nejm.系列包括以下内容:

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即使第一个计数是正确的,大多数谨慎的外科医生也要最后看腹部,以确保在关闭切口之前留下了什么。已经完成了这一点,牵发器肯定会被看到或感受到。如有疑问,应采取X射线来验证是否存在异物。

最近的文献审查说,手术后保留的海绵和仪器的发生率为18,760人入住操作中的1500至1中的任何地方,并且手术海绵是最常见的物品。保留的脚长牵发器是不寻常的,但不是闻所未闻。下面是一个X射线案例报告在脾切除术后14年发现并除去类似的牵开器。

专家和监管机构同意留下患者留下仪器或海绵,不应发生。

该医院的纠正计划是“手术团队已经获得了一种记忆援助,这些内存辅助程序更具精心计数和叙述程序,以确保没有医疗设备落后。”

磨砂技术和循环护士将所有物品数在一起。可能是什么可以“更详细的计数和叙述程序”?

如果内存辅助工程 - 我认为它不会 - 我希望医院与我们分享。

持怀疑态度的手术刀是一个退休的外科医生,是一名外科手术部主席和居留计划总监多年。他是普通手术和手术次专业的董事会认证,并在两次重新认证。在过去的六年里,他一直在博客skepticalscalpel.blogspot.com.和推文@skepticscalpel.。他的博客有超过2,500,000页的浏览景观,他在Twitter上有超过15,500名粉丝。