去年3月Montréal网站的一名女性因卵巢癌接受了全子宫切除手术,从麻醉醒来的那一刻起,她就感到肩膀疼痛,“就像被刀捅了一刀”。“在被告知手术后疼痛是正常的,并最终给她的肩膀拍了x光片,注射了可的松后,两个月后才发现真正的原因。

当进行腹部x光检查时,发现了一个30厘米(约1英尺)的金属牵开器。肩痛是由于牵开器压迫隔膜造成的。需要进行第二次手术来移除它。

根据CBC新闻故事关于这一事件,事发医院“展开了调查”。“当然,这就是医院的工作。

每家医院的标准程序是精心计算在案例开始之前使用的海绵,针和仪器,每当物品被添加到操作场所,以及在案件结束之前的两次。蒙特拉尔医院工作人员显然这样做了。

卫生部长Québec说:“每件事都在最后被计算和重新计算,以确保没有东西留在病人体内,在这个病例中,重新计算的过程不起作用。”

看,“过程”是责备。我不同意。手术中保留对象的主要原因是人为错误 - 特别是计数中的错误。

一种新英格兰医学杂志学习由Gawande等人发现“在进行计数的剩余异物中的许多情况下,88%涉及最终算被错误地认为是正确的。”

保留异物的重大风险因素nejm.系列包括以下内容:

即使第一个计数是正确的,大多数谨慎的外科医生也要最后看腹部,以确保在关闭切口之前留下了什么。已经完成了这一点,牵发器肯定会被看到或感受到。如有疑问,应采取X射线来验证是否存在异物。

最近的文献审查说,手术后保留的海绵和仪器的发生率为18,760人入住操作中的1500至1中的任何地方,并且手术海绵是最常见的物品。保留的脚长牵发器是不寻常的,但不是闻所未闻。下面是一个X射线病例报告在脾切除术后14年发现并除去类似的牵开器。

专家和监管机构同意留下患者留下仪器或海绵,不应发生。

该医院的纠正计划是“手术团队已经获得了一种记忆援助,这些内存辅助程序更具精心计数和叙述程序,以确保没有医疗设备落后。”

磨砂技术和循环护士将所有物品数在一起。可能是什么可以“更详细的计数和叙述程序”?

如果那个记忆辅助装置起作用了——我想它不会起作用——我希望医院能和我们分享它。

持怀疑态度的手术刀是一个退休的外科医生,是一名外科手术部主席和居留计划总监多年。他是普通手术和手术次专业的董事会认证,并在两次重新认证。在过去的六年里,他一直在博客skepticalscalpel.blogspot.com.和推文@SkepticScalpel。他的博客有超过2,500,000页的浏览景观,他在Twitter上有超过15,500名粉丝。