事故报告经常由医院人员提交。你有没有想过他们会怎么样?我有。

在过去的几年里,我估计我听说过成百上千的这样的报告被提交,但是我很少听说一个问题被解决,或者就此而言,任何行动被采取。

事实上,我甚至不知道他们去了哪里,也不知道是谁和他们打过交道。当我是部门主席时,我在质量保证和风险管理委员会任职。但我们从未讨论过个别事件报告。

根据一项帖子由患者安全专家Bob Wachter博士编写的事故报告的最初目的是识别患者的危害并增加患者的安全。医院事故报告是航空安全报告系统(Aviation Safety Reporting System)的一个分支,该系统成功地使用它们来识别潜在的安全问题,比如近距离脱靶。

在瓦赫特医生的旧金山总医院(San Francisco General),每年大约有2万份事故报告被提交。这大约是航空安全报告系统(Aviation Safety Reporting System)每年收到的金额的一半,而旧金山综合医院只是美国约6000家医院中的一家。

医院是否训练人们在事件报告中写什么和不写什么?我不这么想。

Wachter博士认为分析事故报告不值得。他估计,每一份事故报告产生的工作时间约为80分钟,乘以2万份报告相当于约26600小时的浪费时间。他还说,大约25%的美国医院对事故报告置之不理。这节省了时间,但使报告完全无用。他说,一个更大的问题是,他所在医院的事件报告未能捕捉到大多数伤害病人的事件。

获取最新消息和更新

这也是我的经验。我认为大多数事件报告是由想要“掩盖他们的屁股”的人提交的,而且大多数报告的事件都是轻微的。一个参考在Wachter的文章中提到,大多数事件报告是由护士提交的,只有大约2%是由医生提交的。

事件报告也可能适得其反。2002年的医疗景观文章“在某些州,在某些情况下,事故报告被认为是保密的,不能用于起诉执业护士。然而,如果有副本或图表反映事件报告已完成,则该事件报告可由病人传讯,并在法庭上用于控告被告。”

来自路易斯安那州立大学法学院的:“事故报告的非判断性非常重要,因为在大多数情况下,事故报告会在诉讼中被发现。事件报告中的指控言论可能会在法律程序中无意间增加砝码。”

医院是否训练人们在事件报告中写什么和不写什么?我不这么想。

既然事件报告浪费了大量的时间,不能识别大多数伤害病人的事件,经常被忽视,还可能对诉讼产生负面影响,为什么仍然有成千上万的人填写这些报告呢?

skeppel是一名退休外科医生,曾担任外科系主任和住院医师项目主任多年。他在普通外科和一个外科次专业的董事会认证,并已在这两个认证的几次。在过去的八年里,他一直在SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel.他的博客有超过300万的页面浏览量,他在Twitter上有超过18000名粉丝。