一种流行病正在席卷这个国家,但没有人对此采取任何行动。不是寨卡病毒

我所说的流行病是在医学进展记录中广泛使用的“复制粘贴”。

它有多普遍?

一个2009研究康奈尔大学对两个学术医疗中心的住院医生进行了调查,发现90%用电子方式写住院记录的医生使用了复制和粘贴进度记录的方式。他们中的大多数人承认“在包含复制和粘贴文本的笔记中,不一致和过时的信息更常见”,但不到25%的人认为使用复制和粘贴对文档有害或在病人护理中造成错误。

根据我的经验,90%是被低估了。

使用复制和粘贴是有害的。我之前说过,在图表中写什么并不重要,除非出现问题。

“…90%的电子病历的医生使用了复制并粘贴在他们的病程记录上。”

电子记录中的进度记录已经够杂乱的了,没有逐字添加以前记录中的材料。一个更大的问题是复制粘贴的广泛使用引起了信誉问题。

在一份病程记录中,一名病人被描述为"机警且面向x3 "因为前三天的记录就是这么写的。再往下几行,体格检查说,病人“被插管,注射镇静剂,使用机械通气。”

另一张纸条上写着:“病人似乎营养良好”,因为上个星期每天都是这样。之后,主治医生在当天的计划中写道:“他营养不良。将开始管喂食。”如果我是原告的律师,我会请写这些笔记的医生解释其中的矛盾之处。至少,这些笔记的作者看起来很愚蠢。但最坏的情况是,他们会让人怀疑他们的进度记录中所述的事情是否真的发生过。陪审团可能会被说服怀疑医生在证人席上所说的任何话。

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在注释中使用复制和粘贴也意味着计费。我们都见过这样的笔记,它列出了一个10点的系统回顾,并在每个笔记的完全相同的地方完成了相同的拼写错误。

该研究所的医疗信息技术患者安全伙伴关系召集了一个由若干医生和信息技术专家组成的工作组,讨论复制和粘贴注释的问题。一个58页报告调查结果于2016年2月发表。

以下是他们对医疗机构的建议:

提供一种机制,使复制和粘贴材料容易识别。
确保复制和粘贴材料的来源是现成的。
确保对员工进行适当和安全使用复制和粘贴的培训和教育。
确保定期监控、测量和评估复制和粘贴实践。

我对这些建议有些怀疑。例如,ECRI小组说,医院应该确保这样记录便条的来源:“确定信息的原始来源(日期、时间、记录和作者),以验证准确性、适用性、可靠性和及时性。”

就为了几百个住院病人?我不认为这在短期内会发生。

直接告诉医生复制和粘贴是不允许的,不是更简单吗?

skeppel是一名退休外科医生,曾担任外科系主任和住院医师项目主任多年。他在普通外科和一个外科次专业的董事会认证,并已在这两个认证的几次。在过去的六年里,他一直在SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel.他的博客有超过250万的页面浏览量,他在Twitter上有超过15500名粉丝。