一种流行病正在全国蔓延,却没有人对此采取任何措施。不是寨卡病毒。

我说的流行病是“复制粘贴”在医学进展记录中的广泛使用。

它有多普遍?

一个2009研究康奈尔大学的研究人员调查了两个学术医疗中心的住院医师,发现90%用电子方式写住院病人笔记的医生在病程记录中使用了复制和粘贴。他们中的大多数人承认“在包含复制和粘贴文本的笔记中,不一致和过时的信息更常见”,但不到25%的人认为使用复制和粘贴对文档有害,或导致患者护理错误。

我的经验是90%被低估了。

使用复制和粘贴是有害的。我之前说过,除非出现问题,否则写在图表上的内容并不重要。

“90%用电子方式写住院病人记录的医生都复制粘贴了病程记录。”

电子记录中的进度笔记已经足够杂乱了,不需要逐字逐句地添加之前笔记中的材料。一个更大的问题是复制和粘贴的广泛使用引发了可信性问题。

在一份病程记录中,一名患者被描述为“警惕和定向x3”,因为这是前三天的记录所描述的。再往下看几行,体格检查说病人“插管,镇静,进行机械通气”。

另一张便条上写着,“病人看起来营养良好”,因为上周每天都是这样。在随后的记录中,一位主治医生在当天的计划中写道:“他营养不良。将开始管饲。”如果我是原告的律师,我会让写这些病历的医生解释这些矛盾之处。如果没有别的,这些笔记的作者看起来很愚蠢。然而,在最糟糕的情况下,他们让人怀疑他们的进度记录是否真的发生了什么。陪审团可能会怀疑医生在证人席上说的任何话。

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复制和粘贴笔记的使用也会影响计费。我们都见过一些笔记,上面列出了一个10点的系统回顾,假设每天都要做,在每个笔记的相同地方都有相同的拼写错误。

ECRI研究所的健康IT患者安全伙伴关系召集了一个由一些医生和信息技术专家组成的工作组,讨论复制和粘贴笔记的问题。一个58页报告研究结果于2016年2月发表。

以下是他们建议医疗机构应该做的事情:

提供一种机制,使复制和粘贴材料容易识别。
确保复制和粘贴材料的来源是现成的。
确保对员工进行适当和安全使用复制和粘贴的培训和教育。
确保定期监控、测量和评估复制和粘贴操作。

我对这些建议有些怀疑。例如,ECRI小组说,医院应该确保记录便条的出处:“确定信息的原始来源(日期、时间、记录和作者),以验证准确性、适用性、可靠性和及时性。”

为了几百个住院病人?我认为这不会很快发生。

直接告诉医生不允许复制粘贴不是更简单吗?

Skeptical Scalpel是一位退休外科医生,曾担任外科系主任和住院医师项目主任多年。他获得了普通外科和外科副专科的董事会认证,并多次获得这两项认证。在过去的六年里,他一直在写博客SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel.他的博客有超过250万的页面浏览量,他在Twitter上有超过15500名粉丝。