7月中旬,剖宫产的婴儿大约一小时后死亡,原因是在医院的新生儿复苏区使用的是一氧化二氮而不是氧气。

在澳大利亚悉尼的班克斯敦-利德库姆医院(banktown - lidcombe Hospital),一氧化二氮(一种麻醉剂)显然被错误地连接到了婴儿房内的氧气插座上。今年6月,在同一地点接受治疗的另一名婴儿遭受了严重的脑损伤,可能是由于未被发现的氧化亚氮错误。

一名儿科医生弄清楚了七月婴儿死亡后发生了什么。

一份报告说,安装和认证天然气管道的公司要对错误负责,另一份报告说,该公司、医院和一名麻醉师应该签署了安装协议。调查仍在进行中。

这个错误的装置发生在2015年1月,但是两个婴儿被救活的房间很少被使用。

虽然婴儿于7月13日死亡,但父母直到10天后才得知死因。

许多年前,医院和监管机构采取行动,通过标准化联轴器来防止气体混淆。例如,一个氧气软管接头将不适合一氧化二氮出口,因为两种气体的连接配置是不同的。

随着悉尼的事件说明,仍然可以在储存容器和通向墙体出口的管道之间进行错误的挂钩。

我想到了几个问题。

  1. 为什么任何护理人员都不会注意到氧化亚氮的微妙但明显甜味的气味?
  1. 谁签署了气体线路安装,以​​及他们用于确定它是正确的标准是什么?
  1. 当婴儿的氧合下降时,医护人员怎么办?2016年,大多数接受补充氧气的患者,特别是那些正在复苏的患者,都是通过脉搏血氧仪进行监测的,如果使用正确,这是一种无创且准确的设备。由于婴儿的肺部充满了一氧化二氮,血液中的氧饱和度会逐渐开始下降到令人担忧的低水平。
  1. 今年6月,一名婴儿遭受脑损伤的事件肯定已经被调查过了。研究结果是什么?

我为这些不幸婴儿的家庭感到抱歉,希望对7月婴儿死亡的调查能解决这些问题。

似乎医院的问题还不够多,又发生了两起不寻常的事件。2014年1月,第三个孩子在复苏过程中因氧气罐缺氧而出现“长期健康问题”。今年7月25日,一名伊拉克难民显然在医院的精神健康病房自杀了。

Skeptical Scalpel是一位退休外科医生,多年来一直担任外科部门主席和住院医师项目主任。他获得了普通外科和外科亚专科的认证,并多次获得这两方面的重新认证。在过去的六年里,他一直在SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel。他的博客有超过250万的页面浏览量,他在推特上有超过1.55万的粉丝。