就在弗兰克·贝里今夏辞去乔治亚州医疗补助机构负责人一职之前,他说,该州“将在即将与私营保险公司签订的合同中寻找最大的利益”,以覆盖该州最脆弱的群体。

但是,州政府和医疗补助的病人是否得到了医疗补助的最佳方案还有待讨论。

乔治亚州每年向三家保险公司——CareSource、Peach State Health Plan和amergroup——支付总额超过40亿美元,用于为低收入居民和残疾人运行联邦-州健康保险计划。根据美国保险专员协会(National Association of Insurance commissioner)记录的保险公司备案文件,作为一个整体,该州的保险公司在2019年和2020年每年的总利润平均为1.89亿美元。然而,乔治亚州缺乏其他州所使用的一些金融保障措施。

“相对于其他州,乔治亚州的医疗补助市场对管理医疗公司来说是一个有吸引力的商业命题,”他说安迪·施耐德他是乔治城大学儿童与家庭中心的教授。

超过40个州已经转向管理医疗公司来控制医疗补助费用,乔治亚州就是其中之一。这些合同通常是这些州最大的合同之一,政府将数十亿美元支付给保险公司。保险公司承担向会员提供服务的财务风险和行政负担,以换取每个会员每月支付一定的费用。

不过,这些医疗计划有时会在向医疗补助计划成员提供的医疗支出和质量方面引发质疑。

他说:“向管理医疗的转变本应节省各州的资金,但目前还不清楚它是否做到了。凯瑟琳·亨普斯特德他是罗伯特·伍德·约翰逊基金会的高级政策顾问。(KHN得到基金会的资金支持。)

如果医疗补助保险公司没有达到特定的病人支出门槛,各州可以要求他们偿还资金。这一门槛通常是支付给保险公司金额的85%,其余部分用于管理和利润。

但是乔治亚州并没有要求医疗补助保险公司在病人护理上达到一个特定的支出目标,一份联邦监察长报告指出.虽然格鲁吉亚正试图“追回”5亿美元报告指出,如果支付给医疗补助保险公司,它可能会失去补偿美元。

州文件显示,目前在三家保险公司中医疗补助注册人数最多的Peach state公司,在2018年至2020年期间未能达到85%的标准。

总体而言,乔治亚州的医疗补助“医疗损失率”(评估在病人索赔和费用上花费了多少)去年在全国倒数第五,仅次于密西西比州;华盛顿特区;威斯康辛州;以及阿肯色州,根据保险专员协会的数据。在本州病人护理上的花费从82.9%下降到2020年的80.8%.(与州和联邦政府相比,NAIC使用了一种不同的方法来计算这一比率。)

“乔治亚州医疗保健组织的利润非常健康,”他说艾伦-鲍姆加滕,独立分析师和顾问。

当被问及乔治亚州是否计划在新合同中有支出要求时,白宫发言人菲奥娜·罗伯茨社区卫生署他说,“一些考虑因素正在讨论中。”她指出,该州医疗赔偿率低并不一定会转化为保险公司的“不合理利润”。

保险公司也从他们的管理服务公司中获利。2020年,保险公司Peach State向其母公司Centene Management company的一家子公司支付了1.147亿美元的行政服务费用。非盈利机构CareSource在2020年向其管理服务公司支付了8,650万美元。

“支付给子公司的费用是母公司收入的另一个来源,”Baumgarten说。“而且这样做的方式不允许国家追究卫生组织的责任。”

国家的最新的性能数据报告显示,该计划在许多指标上的表现与全国中值一样好,甚至更好,包括获得初级保健服务的机会。

但低出生体重率似乎在上升,尽管该州的目标是将其降至8.6%或更低。最新数据显示,2019年,这两家公司的平均股价徘徊在9.8%左右。

“我们不断从家庭和医疗保健提供者那里听到关于医疗补助管理的儿童在获得他们需要的服务方面有相当大的困难的故事无论是控制哮喘的药物治疗,在精神健康危机将他们送入急诊室后与行为健康护理联系,还是任何数量的健康挑战,”梅丽莎·哈伯伦·德沃尔夫(Melissa Haberlen DeWolf)说为格鲁吉亚儿童发声游说团体。与其他州相比,乔治亚州有一个率极低根据最近发布的一份报告,将贫困儿童转到医疗补助计划下的特殊服务国家卫生法计划报告.DCH最近表示,他们正在调查为什么这一比率如此之低。

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目前,该州报告称,在医疗补助管理公司覆盖的12岁及以上人群中,covid疫苗接种率很低。一个国家发布显示三家公司的比率都低于10%,远低于乔治亚州的整体比率。

当被问及盈利能力、医疗质量和管理成本时,这两家公司让记者找到了乔治亚州医疗质量协会(Georgia quality Healthcare Association)的执行董事杰西·韦顿(Jesse Weathington)。他表示,他不能对个别公司的财务业绩发表评论。

威廷顿说:“我们的目标是继续推动质量改善,以最具成本效益的方式为资助乔治亚州医疗补助计划的纳税人提供成功的病人治疗结果。”

乔治亚州预计将在明年启动一项高风险的新医疗补助合同的投标程序。竞标过程通常是激烈的,结果也常常存在争议。

不过,目前还不清楚乔治亚州的新合同程序何时能完成,因为其他几个州的时间表遇到了障碍。北卡罗莱纳7月1日推出了管理式医疗系统经过两年的拖延。它每年将花费60亿美元,这是该州卫生机构历史上最大的合同。

去年,路易斯安那州的合同程序失败了在输掉的保险公司对结果提出质疑之后。Centene和其他公司也是抗议宾夕法尼亚州的决定不授予他们合同,拖延实施。

总部位于圣路易斯的Centene在全国拥有比其他任何公司都多的医疗补助管理业务。Centene公司去年收购了乔治亚州的医疗补助保险公司WellCare,然后在5月份关闭了这家公司。

Centene公司也面临着收费过高的问题。俄亥俄州对cenene提起了8800万美元的药品欺诈诉讼几个月后才授予它合同,密西西比最终以5600万美元了结.现在,预计格鲁吉亚也会这样做收回的资金低于Centene公司预留的10亿美元与其他受药房收费过高影响的州和解。

消费者团体希望州政府采取更有力的措施来提高那些依赖医疗补助的人的健康水平,并使与保险公司的交易更加透明。

他说:“当医疗补助计划成员随时可以获得医疗服务,保险公司急于解决他们的医疗需求,政策制定者行使强有力的监督以确保成员的健康和福祉优先于利润时,他们就能得到最好的服务。劳拉·科尔伯特他是消费者权益倡导组织“健康未来乔治亚人”的执行董事。

一项旨在增加该州医疗保健计划透明度和问责制的法案被通过去年被共和党州长布莱恩·坎普否决.这项立法将允许一个委员会审查卫生保健承包商的记录,并迫使州政府回应有关他们的问题。坎普说,这项法案违反了政府行政部门和立法部门之间的权力分立原则。

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Rebecca Grapevine, Georgia Health News和Andy Miller报道

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