根据ADAPT HR+/HER2-试验的主要结果分析(NCT01779206),在2020年圣安东尼奥乳腺癌研讨会[1]。医生的每周采访了来自德国慕尼黑大学的医学博士Nadia Harbeck,她对这些新发现的看法。

在适应症试验的意向治疗人群中(n= 2290),接受辅助化疗的腔内早期乳腺癌患者术前接受标准内分泌治疗,然后单独接受辅助内分泌治疗。患者按复发评分和Ki67免疫组织化学表达水平分组,Ki67是内分泌反应的替代标记。最多有3个受累淋巴结的患者被纳入。在0到11的低复发评分组(n=868),中位年龄为57岁,其中34.6%为绝经前。复发评分在12 - 25之间的患者(n= 1422)出现内分泌反应(定义为手术样本在内分泌治疗后Ki67染色10%或更少),中位年龄为58岁,其中26.3%为绝经前患者。

适应的主要终点是5年的侵入性疾病存活率(DFS)。关键辅助端点包括遥远的DF和整体生存(OS)。

中位随访60个月,达到了主要终点,表明对术前内分泌治疗有反应的高风险患者(复发评分为12 - 25)比低风险患者(复发评分为0 - 11)有更差的5年浸润性DFS结局,即使他们没有接受辅助化疗(分别为93.9%和92.6%)。同样,次要终点满足;5年远处无病生存率分别为96.3%和95.6%,5年OS分别为98.0%和97.3%。

然而,有一个亚组在没有化疗的情况下确实有更糟糕的结果。也就是说,那些有3个受累淋巴结且复发评分在12到25分的患者术前接受内分泌治疗后有较低的5年远期DFS(75.9%对96.3%)。

综上所述,Harbeck教授的研究结果表明,激素受体阳性、her2阴性的早期乳腺癌是否需要辅助化疗,应同时考虑内分泌治疗反应和复发评分。然而,如果患者有以下症状,则可单独接受内分泌治疗:

  • 0 ~ 3分累及淋巴结,复发评分0 ~ 11分
  • 0 - 2涉及淋巴结,复发评分12 - 25,在短期术前内分泌治疗后观察到内分泌反应。

医生的每周采访哈贝克教授的观点:

新的适应性数据给我们带来了什么启示?

“在ADAPT中,我们假设具有内分泌反应和中等风险复发评分的患者与一开始复发评分非常低的患者具有相同的良好结果。试验达到了主要终点,两组患者的5年无创生存率均为93%。我们将术前接受3周内分泌治疗后的手术标本中的Ki-67阳性水平定义为10%或更低的内分泌反应。其理论依据来自米奇·多塞特(Mitch Dowsett)诗意审判(NCT02338310)除了Matt Ellis的工作[2,3]。令人高兴的是,该试验是积极的,对临床医生来说,我们可以避免对管腔性早期乳腺癌患者进行化疗,这些患者有3个受累性淋巴结,复发评分为0-11或12-25,并有内分泌反应。”

患者的角度来看有什么好处?

“对于患者来说,我认为在San Antonio乳腺癌患者研讨会上提出的数据是前进的一步,因为基因表达散文有几种试验,以及如何避免化疗过度过度。与其他试验的适应性略有不同,因为我们以非常低的风险看,通过基因表达论文,意思是复发评分0-11,或者在短暂的术前治疗后通过内分泌反应包括该信息。患者肯定可以通过独自疗法安全地治疗的清晰益处,而无需进行化疗的任何益处。我们现在可以告诉病人,我们知道他们是否有肿瘤,只有3周治疗后的内分泌反应,那么在手术后,单独的内分泌治疗仍将在这些肿瘤中工作。患者没有额外的负担,并且可能将它们从过度处理中施加。这里的新颖性是,我们之前忽略了直接从肿瘤的内分泌反应能力的信息,进入患者的治疗计划,但这种方法在诊所中的适应工作非常好。“

Ki67阳性分层的价值是什么?

Ki-67是一种增殖标记,但名声不太好,因为该方法的标准化一直难以完善。由于最近国际上的努力,该技术得到了改进,现在可以常规应用于临床实践[2,4]。虽然观察者之间的一致性在较高和较低的阳性%范围上非常好,Ki-67的中间范围仍然很难标准化,但现在已经足够用来预测了。我认为最有趣的是非常高风险的Ki-67队列,因为我们从PlanB研究中知道,如果Ki-67染色超过40%的肿瘤,那么就与高风险的[5]结果很好地一致。”

哪些患者可以单独用内分泌疗法治疗?

“在圣安东尼奥会议上,我们还看到了来自rxponder研究的数据(NCT01272037),看着最多3名涉及淋巴结的患者。这些结果表明,绝经后腔早期乳腺癌患者可以安全地放弃化疗,如果它们的复发得分小于26,并且在更年期前的环境中,他们认为化疗的福利在约5%的范围内,尽管略低如果复发得分仅为0-13。因此,对适应数据有一点不一致。我对此是内分泌反应能力可能不会在绝经后环境中发挥如此巨大的作用。在绝经前患者中,我们只有大约45%的人对他莫昔芬治疗具有足够的内分泌反应。 RxPONDER included that other 55% of the patients that did not respond adequately to endocrine therapy; maybe that is why they see this apparent chemotherapy benefit. I think we can tell patients that they can safely forgo adjuvant chemotherapy independent of their age, as long as they have a recurrence score between 0-11 and a maximum 3 involved lymph nodes. Patients who have a recurrence score between 12 and 25 can forgo chemotherapy if they do not have more than 2 involved lymph nodes. I think the physicians should discuss these slight discrepancies with the patients for decision-making. But I do not think that every premenopausal patient will need adjuvant chemotherapy, according to the ADAPT study findings.”

“在圣安东尼奥会议上,我们也提出了新辅助化疗是适应研究的一部分,我们看到只有在高危复发评分为>25的患者才有足够的反应。一个未得到满足的需求是,目前还不完全清楚如何处理中等风险的腔癌患者,以及他们是否总是需要化疗。例如,为了解决这个差距,我们正在进行西德研究小组正在进行3期适应性周期试验(NCT04055493)我们在那些有化疗适应症但风险不高的患者中随机选择基于CDK4/6抑制剂的治疗和化疗。 研究的目的是研究在筛选阶段发现的中风险患者组是否能从ribociclib联合内分泌治疗中获得额外的益处,而不是化疗(随后是辅助内分泌治疗)。我们期待这些结果。”

参考

  1. Harbeck N等。中危或高危腔内早期乳腺癌(0-3个淋巴结),术前内分泌治疗后复发评分<26和Ki67反应:适应症HR+/HER2-试验的首次疗效(n=4,690)。发表于:2020虚拟圣安东尼奥乳腺癌研讨会;2020年12月8日。抽象GS4-04。
  2. Smith I等。绝经后激素敏感早期乳腺癌患者围手术期内分泌治疗后Ki67的长期预后和预后价值:一项开放标签、多中心、平行组、随机、3期试验Lancet Oncol. 2020年11月;21(11):1443-1454。
  3. Ellis MJ等。Ki67增殖指数作为乳腺癌新辅助芳香化酶抑制剂治疗期间和之后化疗决策的工具:来自美国外科医生学会肿瘤小组Z1031试验(联盟)的结果。临床肿瘤杂志2017年4月1日;35(10):1061-1069。
  4. Viale G等。Ki-67(30-9)对Luminal A-和Luminal b -样乳腺癌亚型的评分和分化。2019年11月;178(2):451-458。
  5. Nitz U等。西德研究计划b试验:辅助治疗4周期表柔比星和环磷酰胺联合多西紫杉醇vs 6周期多西紫杉醇和环磷酰胺治疗her2阴性早期乳腺癌。临床肿瘤学杂志2019年4月1日;37(10):799-808。