一名患有进行性神经系统疾病的病人放置胃空肠管进食。在一家疗养院,试管掉了出来,换上了弗利(Foley)导管。他被送到医院去插新管子。当他到达介入放射科病房时,根本看不到弗利的导管。一个新的胃空肠管被成功地放置,病人被送回了疗养院。

下图显示了放置胃空肠管的位置。

两天后,他又因肠梗阻回到医院。CT扫描显示了被认为是原胃空肠管的保留部分。咨询了一位外科医生,但由于病人的神经状况,拒绝给他做手术。

病人接受了静脉输液和抗生素治疗。肠梗阻的非手术治疗失败,病人死亡。根据医疗保健研究和质量机构的报告网络发病率和死亡率解剖显示小肠被Foley导管气球阻塞。

一项根本原因分析发现了许多可以避免这种死亡的方法,包括没有意识到蠕动可以推动弗利导管进入小肠。导管应该用胶带或缝线固定在皮肤上。放射科医生认为Foley导管已经被移除,并没有考虑到它可能是阻塞的原因。

我还想说,会诊的外科医生也应该知道弗利导尿管可能是问题所在。我不确定为什么这个适合放置进食管的病人没有被考虑做手术。

导管阻塞的另一个原因应该考虑到的是,作为进料管的球尖导管的迁移并不新鲜。谷歌Scholar搜索使用这个链接产生了许多类似案例的报告,可以追溯到1970年代一个1991在胃肠道内窥镜中报告了一个类似的病例,x线表现为气球阻塞空肠。在这种情况下,管子进入结肠,通过结肠镜检查取出。

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一个2009病例报告描述了一根胃造口管在右下象限盘绕而移位并引起远端小肠阻塞。

利用超声波将球囊定位于回肠,并操纵球囊向上对着腹壁。用一根针刺穿气球,两天后病人将管子穿过直肠。这种方法本可以避免上述病人的死亡。

导尿管球囊移位引起的肠梗阻是一种很容易预防的病例。这是不应该发生的。这种情况还会再次发生吗?是的。

在1905年,乔治·桑塔亚那写道,忘记过去的人注定要重蹈覆辙。

Skeptical Scalpel是一位退休外科医生,曾担任外科系主任和住院医师项目主任多年。他获得了普通外科和外科副专科的董事会认证,并多次获得这两项认证。在过去的8年里,他一直在写博客SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel.他的博客有超过300万的页面浏览量,他在Twitter上有超过1.8万名粉丝。