具有渐进式神经系统疾病的患者具有胃肠管,放置饲喂。在养老院,管掉了出来,用Foley导管替换。他被送到医院放置一个新的管子。当他到达介入放射学套件时,Foley导管不可见。一个新的胃肠管管被成功地放置,患者被送回养老院。

下面是一个图案,显示了胃肠管道的位置。

他两天后返回医院,患有一个小的肠梗阻。CT扫描显示了被认为是原始胃肠管管的保留部分。咨询了外科医生,但由于他的神经系统病情,在患者中拒绝运作。

病人接受了静脉输液和抗生素治疗。非手术治疗肠梗阻失败,患者死亡。根据医疗保健研究和质量机构的调查网络发病率和死亡率剖面,N尸检显示小肠被Foley导管球囊阻塞。

根本原因分析确定了这种死亡的许多方式,包括未能欣赏蠕动可以将Foley导管推进到小肠中。导管应用带或缝合线固定在皮肤上。放射科医生假设Foley导管已被移除,并没有将其视为阻塞的可能原因。

我可以补充一点,咨询外科医生也应该知道Foley导管可能是问题。我不确定为什么这个适合放置饲养管的患者不被认为是手术的候选者。

应该考虑由导管的另一个原因被导管造成的是用作供给管的气球倾斜导管的迁移并不是新的。使用此谷歌学者搜索关联产生了许多类似案例的报告,约会如此20世纪70年代

一九九一年在胃肠内镜内窥镜中报告了与上面一个类似的情况,X射线发现显示了阻碍了Jejunum的球囊。在这种情况下,管进入结肠并使用结肠镜检查检索。

一个2009年案例报告描述了迁移并导致远端小肠阻塞的胃造口管,管在右下象限中盘绕。

使用超声波气球位于回肠中并抵靠腹壁操纵。用针刺伤球囊,患者两天后患者通过直肠通过管。该方法可能已经阻止了上面提出的患者的死亡。

通过迁移Foley导管气球的肠梗阻是一种易于预防的记录事件。它永远不会发生。它会再次发生吗?是的。

1905年,乔治·桑塔纳写道,那些不记得过去的人被谴责重复。

持怀疑态度的手术刀是一个退休的外科医生,是一名外科手术部主席和居留计划总监多年。他是普通手术和手术次专业的董事会认证,并在两次重新认证。在过去的8年里,他一直在博客skepticalscalpel.blogspot.com.和推文@skepticscalpel.。他的博客有超过3,000,000页的浏览景观,他在Twitter上有超过18,000名粉丝。